Prof. MUDr. Ladislav Machala, Ph.D. (1954) působí v HIV centru Fakultní nemocnice Bulovka, které je celorepublikovým zastřešujícím pracovištěm pro léčbu HIV. Je také pedagogem na 3. lékařské fakultě UK – obor infekčních nemocí. Poskytl nám rozhovor k velmi zvláštnímu výročí. V sobotu 5. června mělo totiž „čtyřicáté narozeniny“ onemocnění AIDS.

Jaké to vlastně slavíme výročí, pane profesore?

V sobotu uběhlo čtyřicet let, co vyšel první článek o tom, že se „něco děje“. Dne 5. června 1981 vyšel ve zpravodaji  amerického Centra pro kontrolu nemocí článek, že se najednou objevilo několik případů pneumocystové pneumonie. To je zápal plic způsobeny „pneumocystou“ – to je zvláštní organismus, dnes řazený mezi houby. Tuto infekci poprvé u lidí popsali český parazitolog profesor Jírovec a patolog Vaněk v roce 1952. Třicet let poté to bylo raritní těžké onemocnění nedonošenců. Ti jsou přirozeně imunoinkompetentní, mají slabou, nedozrálou imunitu. S příchodem AIDS se ale začali objevovat i dospělí lidé, kteří touto nemocí trpěli. Pneumocysty se vyskytují v podstatě všude, máme ji v plicích i my dva. Ale máme dobrou imunitu, tak si na nás netroufne.

Dále čtěte

Vracíme Čechům noviny. Předplaťte si Týdeník FORUM

Jestli i vám od doby, kdy předseda vlády vzal Čechům dva klíčové deníky, institut papírových novin chybí, máte právě nyní…

Úplně první, kdo si něčeho podivného všimnul, byla pracovnice, která měla v USA na starosti centrální objednávání málo častých léků. Najednou se jí nahrnulo neobvykle mnoho objednávek na pentamidin, což byl tehdejší lék proti pneumocystóze. Za třicet let od objevu nemoci bylo ve světové literatuře popsáno jenom asi 100 případů té nemoci u dospělých, ale od jara 1981 do konce roku bylo jen v USA zachyceno 111 případů pneumocystózy. Zároveň se ve stejné době roztrhl pytel s Kaposiho sarkomem. Zvláštním nádorem známým sice již od konce 19. století, ale extrémně vzácným. Nyní se ale začal neobvykle často objevovat u amerických homosexuálů. A k tomu narůstal počet velkých generalizovaných infekcí způsobených kvasinkami. Do konce roku 1981 byl hotov popis nového onemocnění – AIDS, syndrom získaného selhání imunity. Nemocní měli velmi nízkou hladinu CD4 pozitivních lymfocytů. Buněk, které zajišťují naši imunitu, ale ve kterých se také množí HIV. Za další dva roky byl publikován objev viru HIV-1 – přestal to být „syndrom“, už jsme znali příčinu – ale název AIDS obsahující slovo „syndrom“ nemoci zůstal. Označuje její pokročilé fáze. Předtím, než se onemocnění rozvine, mluvíme o infekci HIV. Více se o tomto onemocnění začalo mluvit v letech 1982–1983. U nás se tehdy ve stranickém tisku psalo, že je to nemoc zvrhlých homosexuálů a toxikomanů v kapitalistickém světě. Projev dekadence západní společnosti. Jistý východoněmecko-sovětský virolog prof. J. Segal vymyslel konspirativní teorii, že to připravili zločinci v Pentagonu a vypustili virus do světa.

Tahle konspirační teorie byla poměrně rozšířená…

Ano, tato konspirační teorie byla docela úspěšná – vzpomínám si například, jak jsem si o tom v roce 1992 na dlouhodobé stáži v San Francisku povídal s jedním kolegou z Tanzánie. Říkal: „Já si stejně myslím, že to pustili Američani!“ Ale v Rudém právu se psalo, že je to nemoc dekadence imperialismu. Ovšem – i kdyby ti „pentagonští padouši“ něco takového vyvinout chtěli, tak tehdy neměli nástroje, aby ten virus připravili, a troufám si říci, že by to bylo i mimo možnosti současné molekulární biologie.

Je pravda, že se to přeneslo na lidi sexem s opicemi?

Myslím, že ne. Oba viry – HIV-1, kterým je nyní nakaženo asi 36 milionů lidí, i HIV-2 asi s milionem infikovaných – mají předky v opičích retrovirech. Jednička pochází z šimpanzích retrovirů, dvojka z retrovirů zelených kočkodanů. Ale k přeskoku zřejmě došlo při lovu na opice, které se v Africe běžně konzumují. A tak se nejspíše zrovna „správně“ zmutovaný retrovirus přenesl na člověka. Myslíme si, že u HIV-1 k tomu nezávisle došlo asi šestkrát.

Takže šest Afričanů si dalo opičí guláš…

Ano. A lidoopi jsou tam loveni na maso dodnes. Proto je realističtější, že došlo k manipulaci s opičím masem – říkají tomu „bushmeat“.  K souložení s opicemi nejspíše nikdy nedošlo.

Podařilo se dohledat, jak nemoc dorazila do Evropy a USA?

Cest bude několik. V Kongu byly uložené vzorky zmražené krve lidí z padesátých let – a i v nich se našly viry HIV. Virus se v Africe šířil už někdy před polovinou dvacátého století. Ale pak nastala globalizace – létání tryskovými letadly a dekolonizace řady afrických zemí. Miliony chudých Afričanů se nahrnuly z venkova do slumů, kde chudí lidé neměli co jíst a museli si vydělávat peníze komerčním sexem. Tak se začal virus více přenášet. Pomalu se šířil ve venkovských afrických populacích už desítky let před polovinou 20. století. Ale šířil se pomalu a byl málo virulentní. Po 2. světové válce se začal šířit rychle a tím se stal i virulentnějším. Na to navázalo dálkové létání a sexuální turistika. Ale také to, že se krev na transfúze levně nakupovala právě v Africe. Chladírenský Jumbo Jet nakoupil od Afričanů lacino krev a přivezl ji do Ameriky či Evropy, kde nebylo dost dárců. V době, kdy jsme o AIDS ještě vůbec nic netušili, se to dělalo opravdu ve velkém. Například jedna dávka antihemofilního globulinu (k léčbě poruchy krevní srážlivosti) se dělá ze stovek krevních odběrů různých lidí. A to by v tom byl čert, aby tehdy v Africe mezi stovkami lidí nebyl jeden HIV pozitivní.

Dále čtěte

Doležal, Šafr, Němcová nebo Obrana před Babišem. Podporujte žurnalistiku čtením!

Spolek Free Czech Media ve spolupráci s deníkem FORUM 24 vydal v roce 2020 čtyři knihy.

Ale jsou zmapované i přesné trasy. První postiženou zemí na americkém kontinentu bylo Haiti. Diktátor François Duvalier řečený Papa Doc a jeho syn Baby Doc se kamarádili s Mobutu Sese Sekem, diktátorem v Kongu. Oni se všichni samozřejmě báli o život a nedůvěřovali ani svým ochrankám. A tak tam byl zvyk, že Mobutu poslal pluk hrdlořezů na Haiti, a Duvalier na oplátku pluk hrdlořezů do Konga. Mysleli si, že budou spolehlivější – v cizí zemi. Ale vojáci jsou parta veselá, takže výměna jednotek těchhle diktátorů asi přispěla k zavlečení HIV na Haiti. Což byl oblíbený cíl narkomanů a sexuálních turistů z USA, homosexuálů z východního pobřeží. Jak drogy, tak homoprostituti byli v New Yorku mnohem dražší než na Haiti.

A z USA jezdily i heterosexuální důchodkyně…

Ty jezdily i do Senegalu. Muži do Bangkoku, ženy do Gambie a Senegalu. Sexturismus k šíření přispěl taky – ale nejdůležitějším faktorem byla globalizace. Epidemie byly vždy – ale zůstávaly lokální. V globalizované době nabývají epidemie rozměrů globálních pandemií. Viz koronavirus. Ale ojedinělé případy AIDS se ve světě vyskytovaly již dříve. Když byly publikované první zprávy o AIDS, tak si řada lékařů na různých místech světa vzpomněla, že měli pacienty s podobnými příznaky, kteří zemřeli, ale nevědělo se tehdy na co. To je například případ takzvané norské rodiny – muž byl námořník – a rodina zemřela s příznaky AIDS. On jezdil do Afriky, nakazila se jeho žena, dítě se narodilo s vrozeným AIDS. Ale globální šíření nastalo až v sedmdesátých letech. Ono totiž trvá asi deset let, než člověk s HIV infekcí začne vážně stonat. Pacienti, co byli diagnostikovaní v roce 1991, se nakazili počátkem osmdesátých let. To, co se vynořilo v roce 1981, bylo plodem šedesátých a sedmdesátých let.

Takže kombinace sexuální revoluce a levných letenek.

Ano. Turistika – drogová i sexuální. Propojení drogové a sexuální scény je běžné i v ČR. Naše země má velmi nízký podíl HIV pozitivních mezi nitrožilními toxikomany. Jen kolem pěti a půl procent našich pacientů s HIV jsou injekční toxikomani. Většina z nich se ale nakazila sexuálně, ne jehlou. Když baží po droze, tak se prodá – hetero i homo – aby měl na drogu. U nás se ale brzo, už počátkem devadesátých let, naštěstí zavedl systém výměny injekčních stříkaček. Zásluhu na tom mají především Jiří Presl a Ivan Douda.

Ti dva zachránili desetitisíce lidských životů.

Ano, oni ty výměny jehel zavedli dřív, než se v toxikomanské komunitě HIV rozšířilo. Těžíme z toho dodnes.

Jejich práce je absolutně nedoceněná.

Ano – Drop In a výměna jehel a substituční léčba jsou opravdu velmi dobré věci, a oni je prosadili.

Pamatuji se na mediálně známého roznašeče s přezdívkou „anděl smrti“…

To byl Gaëtan Dugas. Stevard v letadle, takzvaný „pacient 0“. K němu se stopy sbíhaly. On ale nebyl první, on byl první medializovaný. V souvislosti s ním se mluvilo snad o deseti tisících sexuálních kontaktů. Mám klienty, homosexuály, kteří žijí dlouhá léta v partnerském vztahu – ale mnoho lidí je skutečně velmi promiskuitních. A to jsou adepti na preexpoziční profalyxi. Chodí trávit víkendy do gay klubů a mají tam třeba třicet i víc neznámých partnerů. Aby to mohli praktikovat, tak chtějí polykat pilulky předem. Je to – s rezervou – jako antikoncepce, ale proti HIV.

Prevence AIDS tabletou? To existuje?

To je, alespoň z mého pohledu, trochu kontroverzní záležitost. Preexpoziční profylaxe znamená, že berete lék, abyste se nenakazil. Je to kombinace tenofovir, slavná molekula profesora Holého, a podobná molekula – emtricitabin. A funguje to, výzkum proběhl na opravdu velkých souborech. I na dvojicích, kdy jeden byl HIV pozitivní, druhý ne, a když užíval tuto profylaxi, tak se nenakazil. Žádají to především lidé, co „chemsexují“. To je užívání látek, které zvyšují apetenci – chuť na sex – i výkonnost. A oni při tom mají spoustu neznámých partnerů, a tak potřebují preexpoziční profylaxi. Jako katolík s tím mám trochu problém, ale to je můj soukromý názor. Veřejný problém ale je, že to může vést k vývoji rezistence viru HIV. Když někdo užívá prevenci nepravidelně a při tom se nakazí, tak si virus  vytvoří rezistenci.

Je to jako s antibiotiky – bacily si zvyknou.

U virů to ovšem jde mnohem rychleji.

Jak je možné, že na AIDS ještě není očkování?

Ohlédnu se trochu zpět do minulosti: Někdy kolem roku 1985 prezident Reagan sliboval, že očkování bude do tří let. Když jsem byl v roce 1990 poprvé v San Franciscu, slavný vynálezce očkovací látky proti obrně profesor Salk vyhlásil, že vakcína bude do pěti let. O dva roky později jsem opět v San Francisku chodil na semináře slavného imunologa Jay Levyho, a ten tehdy říkal, že odhaduje vývoj vakcíny na dvacet let. Před pár lety jsem ho potkal na konferenci v Barceloně, poznal mě, a já se zeptal, kde tu vakcínu má. Odpověděl: „Ladi, dej mi dalších dvacet let!“

Je to nesmírně složitá záležitost. Ten virus v místě, kde by ta vakcína měla fungovat, je nesmírně proměnlivý. Proti většině virových infekcí máme velmi dobré vakcíny, ale existují dva viry, proti kterým se nám zatím vývoj vakcín nedaří. Jsou to hepatitida C a HIV, ale naštěstí proti nim již máme účinné léky.

Jak je možné, že profesor Holý za svůj lék nedostal Nobelovu cenu? Jeho molekulou se léčí desítky milionů lidí, kterým zachránil život?

Určitě jim dal kvalitní život. Pokud dnes přijde HIV pozitivní pacient k diagnóze včas, začne brát léky a bere je poctivě, tak mu HIV už nemusí zkrátit život. Dožije se své průměrné délky života a zabije ho spíš mrtvice, infarkt nebo rakovina než HIV. Ale profesor Holý zachránil víc lidí než jen ty s HIV infekcí. Díky jeho léku se HIV pozitivní matce narodí dítě, které HIV nemá. Vývoj léku však není základní výzkum. Nobelovy ceny se obvykle dávají za zásadní objevy základního výzkumu. Tu by si ale rozhodně zasloužil zesnulý profesor Jan Svoboda, který objevil reverzní transkriptázu před Američany Teminem a Baltimorem, kteří za to v roce 1975 dostali Nobelovu cenu. Virus HIV má genetickou informaci uloženou v RNA. Když vnikne do naší buňky, virová RNA je pomocí reverzní transkriptázy přepsána do DNA a ta je virovým enzymem integrázou včleněna do našeho genomu, do DNA hostitele. Retroviry se prostě replikují tak, že vpasují DNA, kterou vytvořily, do našeho chromozomu. Ale profesor Svoboda měl za komunistů velmi omezené možnosti publikovat, a tak o Nobelovu cenu přišel.

Jaký je dnes u nás systém péče o HIV pozitivní lidi?

Struktura je jednoduchá. Máme v ČR sedm HIV center. To na Bulovce (domovské pracoviště profesora Machaly, pozn. aut.) je nejstarší. V roce 1985, kdy u nás byl první případ AIDS, jej založila paní docentka Staňková. Já jí byl jako mladý začínající lékař dán k ruce. Jsme nejstarší, ale také největší centrum, protože lidé s rizikovým sexuálním i drogovým chováním mají tendenci žít ve velkých městech. Více než dvě třetiny HIV pozitivních v ČR žijí v Praze a blízkém okolí. Druhé pražské centrum je ve Vojenské nemocnici ve Střešovicích – a pak jsou místní HIV centra ve velkých městech v celé republice. Ať je pacient v ČR kdekoliv, nemá to do nejbližšího HIV centra dál než padesát kilometrů. Kapacita je dostatečná, a pomáhá to i hospodařit s drahými léky. Léčba stojí ročně se vším všudy kolem půl milionu korun. Systém drahé léčby koncentrovaný do specializovaných center je rozumný, dává záruku, že drahé léky budou předepisovány plně kompetentně. A každý praktický lékař by měl být schopen poradit svému pacientovi, kde může nabrat své vzorky, či mu je odebrat sám.

Česko má dosud příznivě nízké počty HIV pozitivních pacientů, takže zatím jsme opravdu „best in HIV“. Moje žena, která pochází z Jižní Ameriky, si z toho někdy dělá legraci, když se směje, že si Češi neumějí ani pořádně uhnat HIV. Nikdy jsme zatím za rok nediagnostikovali víc než 300 nových případů. K poslednímu dubnu 2021 jsme měli kumulativně 3921 osob s HIV Čechů a trvale u nás žijících cizinců. K tomu se dá odhadnout, že u nás navíc žije kolem 700 až 800 lidí, kteří jsou nakažení, ale nevědí to, nejsou diagnostikovaní. Ne víc.

Co dělá s člověkem, když je v denním kontaktu s pacienty, kteří se nejspíše nakazili při něčem, co se vám asi lidsky moc nelíbí?

Prošel jsem v této oblasti určitým vývojem a dnes si tyhle myšlenky vůbec nepřipouštím. Těch lidí, kteří jsou v tom takzvaně „nevinně“, je poměrně málo. Máme pořád ještě pacienty, kteří se před rokem 1986 nakazili transfuzí, ale je jich už málo. A mám tam také pár dívek, které se nakazily při své první sexuální zkušenosti. Ale mezi tím, jestli si pacient to onemocnění zavinil sám, anebo ne, nedělám rozdíl.